정의
대장암이란 결장과 직장에 생기는 악성 종양을 말합니다. 발생 위치에 따라 결장에 생기면 결장암, 직장에 생기면 직장암이라고 하며, 이를 통칭하여 대장암 혹은 결장직장암이라고 합니다. 대장의 대부분이 결장이기 때문에 맥락에 따라 대장이라는 말로 결장만을 뜻할 때도 간혹 있습니다.
종류
대장암의 대부분은 대장 점막 샘세포에서 발생하는 선암(腺癌, 샘암)으로, 양성 종양인 선종성 용종(茸腫, polyp)에서 유래한다고 알려졌습니다. 용종이란 위장관 점막의 조직이 부분적으로 과도하게 증식하여 혹처럼 튀어나온 것을 말하며, 선종(腺腫, 샘종, adenoma)이란 샘세포가 증식하여 생기는 종양입니다. 전체 대장암의 약 5~15%는 유전적 요인으로 인해 발생합니다.
선암 이외에도 림프종, 신경내분비종양(유암종, 類癌腫, carcinoid), 평활근육종(平滑筋肉腫) 등이 원발성으로, 즉 다른 병의 결과가 아니라 그 자체로 생길 수 있습니다. 대장의 림프종은 전체 소화관의 악성 종양 중 1% 미만이며, 소화관 림프종 중에서는 10~20%를 차지합니다. 대장이 시작되는 부분인 회맹부에 잘 생기고 증상은 선암과 동일하며, 때때로 오른쪽 하복부에서 종괴(덩이)로 발견됩니다. 신경내분비종양(유암종)이란 위장관과 췌장, 난소, 폐 등의 신경내분비세포에서 발생하여 서서히 자라는 종양인데, 충수(충양돌기)와 직장에 주로 생기며 대부분 증상이 없습니다. 전이되거나 악성으로 유암종 증후군을 일으키는 경우는 극히 드뭅니다. 평활근육종이란 내장이나 혈관 따위의 벽을 이루는 평활근 즉 민무늬근에 생기는 육종(비상피성 조직에서 유래하는 악성 종양)입니다.
한편, 대장에도 카포시 육종(Kaposi's sarcoma)이라는 매우 드문 악성 종양이 생기는 수가 있습니다. 이 육종은 헤르페스바이러스(Kaposi’s sarcoma herpes virus, KSHV)에 의해 발생하는 것으로, 피부에 가장 많이 나타나지만 뇌를 제외한 모든 장기에 생길 수 있으며 후천성면역결핍증(AIDS) 환자에게서 자주 발견됩니다. 대장이나 직장에서는 붉은 반점이나 결절, 또는 용종의 형태를 보입니다.
발생부위
· 대장의 위치 및 구조
대장 즉 큰창자는 소장(작은창자)의 끝에서부터 항문까지 이어진 소화기관으로, 길이가 약 150cm 정도입니다. 대장은 맹장(盲腸, 막창자), 결장(結腸, 잘록창자, 대장의 대부분), 직장(直腸, 곧창자), 그리고 항문관으로 나뉘며, 결장은 다시 상행결장(오름잘록창자), 횡행결장(가로잘록창자), 하행결장(내림잘록창자), 에스상(S狀)결장(구불잘록창자)으로 나뉩니다. 소장의 마지막 부분인 회장(回腸, 돌창자)의 말단과 대장의 초입인 맹장 사이에는 회맹판(回盲辦)이라는 것이 있어서 대장의 내용물이 소장으로 역류하는 것을 막습니다. 맹장 중앙부로부터 회맹 접합부 아래로는 충수(蟲垂)라는 것이 7~8cm 가량 나와 있습니다. 충양돌기, 막창자꼬리라고도 하는 이 부위는 우리가 흔히 맹장염이라고 하는 막창자꼬리염이 발생하는 부위입니다. 에스상결장에 이어지는 직장은 항문관으로 넘어가는 부위인 항문직장륜에서 끝나며, 길이는 13~15cm입니다.
대장의 직경은 맹장 부분이 7.8~8.5cm로 가장 크고, 원위부(遠位部, 아랫부분)로 갈수록 점차 작아져서 에스상결장에서는 약 2.5cm가 되었다가 직장에서 4.5cm쯤으로 다시 커지고, 항문관에서는 도로 작아집니다.
대장벽은 점막(粘膜), 점막하조직, 근육층(윤상근[輪狀筋]과 종근 혹은 종주근[縱走筋]), 장막(腸膜)의 네 층으로 되어 있습니다.
위험요인
· 개요
대장암 발병의 위험요인은 식이 요인, 비만, 유전적 요인, 선종성 용종, 염증성 장질환, 신체 활동 부족, 음주, 50세 이상의 연령 등입니다.
· 50세 이상의 연령
대장암 발생 빈도는 연령에 비례하는 경향이 있습니다. 특히 50세 이상이 많이 걸립니다.
· 식이 요인
식생활은 대장암 발병에 가장 큰 영향을 미치는 환경적 요인으로 오랫동안 알려져 왔습니다. 동물성 지방, 포화지방이 많은 음식을 계속 먹거나 돼지고기와 소고기 같은 붉은 고기, 소세지나 햄, 베이컨 따위 육가공품을 즐기면 대장암 발생 위험이 높아진다는 것이 확인되었습니다.
그 외에 저(低)섬유소 식이, 가공 정제된 저잔사(low residual diet) 식이 등 섬유소가 적어 빨리 소화 · 흡수되고 장에 별로 남지 않는 음식물들(장 수술을 할 때 이 같은 식품 위주의 식사를 하기도 합니다)도 대장암 발생 가능성을 높입니다. 일부 연구에서는 육류를 굽거나 튀겨서 자주 섭취할 경우 대장암에 걸릴 위험이 커진다고 보고한 바 있습니다.
· 신체 활동 부족
대장암 발생률이 높은 서구를 중심으로 최근 수행된 연구들에 따르면, 노동량이 많은 직업군에서는 결장암의 발생 위험도가 상대적으로 낮으며, 근무 시간뿐 아니라 여가 시간의 신체 활동량도 결장암의 발생 위험을 낮춘다고 합니다. 신체 활동과 운동은 장의 연동운동을 촉진하여 대변이 장을 통과하는 시간을 줄이고, 그에 따라 대변 속의 발암물질들이 장 점막과 접촉하는 시간도 줄어들기 때문에 발암 과정이 억제되는 것입니다.
· 비만
살이 많이 찌면 대장암 발생 위험도가 약 1.5배에서 3.7배 정도로까지 높아진다고 알려졌으며, 이와 연관해 허리 둘레의 증가도 위험 요인의 하나입니다.
· 음주
우리나라도 최근 식생활이 서구화됨에 따라 대장암 발생률이 구미 선진국들처럼 높아지고 있습니다. 외국의 연구에서는 과음이 대장암 발생 위험을 높인다는 결과도 있고, 그렇지 않다는 결과도 있습니다. 더 많은 연구가 필요하지만, 다수의 의학자들은 과음이 대장암 발생 위험을 높일 수 있는 것으로 의심하고 있습니다.
· 유전적 요인
대장암의 5%는 명확히 유전에 의해 발병한다고 밝혀졌으며, 이 외에도 5~15%는 유전적 소인과 관계가 있는 것으로 알려졌습니다.
유전적 요인에 의한 대장암은 환경적인 요인에 의한 것과 달리 원인이 명확한 경우가 많습니다. 또한 결함 있는 유전자를 갖고 태어나므로 대장암이 비교적 어린 시기에 발생한다는 공통점이 있고, 유전자의 기능이 대장에만 국한되지 않기 때문에 다른 장기도 이상 소견을 보이는 수가 많습니다.
유전 성향이 있는 질환들 가운데 대장암과 관련된 대표적인 것이 유전성 대장용종 증후군입니다. 이것은 대장에서 다발성으로 용종이 생기는 질환들을 총칭하는 용어로, 가족성 선종성 용종증(Familial adenomatous polyposis)을 필두로 하여 연소기(年少期) 용종증(Juvenile polyposis syndrome), 포이츠-예거스 증후군(Peutz-Jeghers syndrome), 카우덴 증후군(Cowden's syndrome), MUTYH 연관 용종증(MUTYH associated polyposis), 뮤어-토레 증후군(Muir-Torre syndrome), 터콧 증후군(Turcot syndrome) 등이 여기에 속합니다. 가족성 선종성 용종증처럼 선종성 용종이 다발적으로 생기는 질환이라고 해서 하나하나의 선종이 대장암으로 진행할 가능성이 특별히 높은 것은 아닙니다.
그렇지만 선종이 수백, 수천 개나 생겨나는 만큼 전체적으로 대장암이 발생할 가능성이 매우 커질 수밖에 없습니다. 실제로 가족성 선종성 용종증의 경우, 치료를 하지 않으면 100%가 대장암으로 진행하는 것으로 알려졌습니다. 포이츠-예거 증후군과 연소기 용종증 등 주로 과오종성(過誤腫性) 용종이 생기는 질환은, 이 종류의 용종이 비록 암의 전구(前驅) 병변은 아니지만 그 환자들의 대장암 발생 확률이 정상인보다 훨씬 높다는 점에서 유전성 대장암의 연관 범주로 취급합니다.(과오종이란 암세포와는 달리 정상적으로 분화된 세포가 성숙한 단계에서 비정상적으로 성장하여 생긴 양성 종양입니다. 따라서 무한정 자라거나 전이되지는 않습니다. 한편, 전구 병변이란 먼저 나타난 병변이 그에 이어진 보다 중대한 병변을 속발시켰다고 인정되는 경우, 먼저 나타난 것을 이르는 말입니다.)
유전성 대장암의 대표 질환 중 하나로 유전성 비용종증 대장암(hereditary non-polyposis colorectal cancer(HNPCC))이 있습니다. 이것은 비교적 이른 나이에 발생하고, 지금까지 알려진 유전성 종양 중 발생 빈도가 가장 높아서 임상적으로 매우 중요한 위치를 차지하고 있습니다.
유전성 대장 종양의 원인 유전자들은 다음과 같습니다.
신세포암 발생의 위험인자
신세포암 발생의 위험인자질환원인 유전자
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가족성 선종성 용종증 |
APC |
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유전성 비용종증 대장암 |
hMLH1, hMSH2, hMSH6, hPMS1, hPMS2 |
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포이츠 -예거스 증후군 |
STK11 |
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연소기 용종증 |
SMAD4(DPC4) |
· 선종성 용종
용종(흔히 ‘폴립’이라고 하며 위장관 점막의 조직이 부분적으로 과도하게 증식하여 혹처럼 튀어나온 것)은 양성 종양이지만 그 가운데 조직학적으로 선종성(腺腫性)으로 분류하는 용종은 악성 종양, 즉 대장암으로 진행할 수 있습니다.
선종성 용종은 그냥 ‘선종’이라고도 하는데, 크기가 클수록(표면 직경 1.0cm 이상), 조직 검사에서 세포의 분화가 고등급 이형성증(異形成症)을 보일수록, 그리고 융모(絨毛, villus) 같은 특성을 보일수록 발암성이 높다고 알려졌습니다. 융모란 소장의 내벽에 존재하는 구조물로 작은 손가락처럼 삐죽삐죽 솟아 털처럼 내벽을 덮고 있으며 소화된 영양분이 넓은 면에 닿아 효율적으로 흡수될 수 있도록 소장의 내벽 총면적을 증가시키는 구조를 의미합니다.
가족성 용종증
선종성 용종
· 염증성 장질환
염증성 장질환은 크게 궤양성 대장염(ulcerative colitis)과 크론병(Crohn’s disease)으로 나눌 수 있습니다. 염증성장질환은 만성(6개월 이상)으로 발생하는 장에 염증이 생기는 질환입니다. 만성 염증성 장질환은 원인이 명확하게 밝혀지지 않았고 병에 영향을 주는 여러가지 원인 및 기전들이 밝혀지고 있습니다. 이런 질환이 있으면 대장암 발병 위험도가 4배에서 20배까지로 상승합니다. 또한 이로 인한 대장암은 일반 대장암보다 20~30년 일찍 발생하는 것으로 알려졌습니다. 따라서 염증성장질환을 진단 받고 대장암 발생 감시를 위해서 진단 후 약 10여년부터 정기적인 대장내시경 검사가 필요합니다.
일반적증상
대장암 초기에는 대부분 아무런 증상이 없으며, 증상이 나타날 때는 이미 상당히 진행되었을 경우가 많습니다. 아래는 대장암의 주된 증상입니다.
· 갑자기 변을 보기 힘들어지거나 변 보는 횟수가 바뀌는 등 배변 습관의 변화
· 설사, 변비 또는 배변 후 후중기(변이 남은 듯 무지근한 느낌)
· 혈변(선홍색이나 검붉은색) 또는 끈적한 점액변
· 예전보다 가늘어진 변
· 복부 불편감(복통, 복부 팽만)
· 체중이나 근력의 감소
· 피로감
· 식욕 부진, 소화 불량, 오심과 구토
· 복부에서 종물(腫物) 즉 덩어리 같은 것이 만져짐
암의 증상은 종양의 발생 위치와 종류에 따라 다르게 나타납니다. 복부 우측의 맹장과 상행결장에 종양이 생기면 폭이 넓고 대변이 아직 묽은 상태인 부위이기 때문에 장폐색을 일으키는 일이 별로 없습니다. 대신 이곳의 병변은 흔히 만성적인 출혈과 그에 따른 빈혈을 유발합니다. 반면 좌측 결장(하행결장과 에스상결장)에 생기는 병변은 흔히 장폐색 증상을 일으키고 대부분의 환자들은 배변 습관에 변화가 생겼다고 호소합니다.
종양의 위치에 따른 증상은 다음과 같습니다.
대장암 종양 위치에 따른 증상
대장암 종양 위치에 따른 증상우측 대장암좌측 대장암직장암
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설사 |
배변 습관 변화 |
변비 혹은 설사 |
진행단계
대장암의 대부분은 선종성 용종(腺腫性 茸腫)에서 기원합니다. 선종성 용종은 대장의 가장 안쪽 층(장 안에서 보면 표면층)인 점막에서 생겨나 점점 커지다가 그중 일부가 암으로 변하며, 일단 변하고 나면 대장벽으로 침윤해 들어가게 됩니다.
대장암의 치료 방법을 정하고 예후 인자를 알아내기 위해서는 대장암의 병기(病期, stage)를 정확하게 판정해야 합니다. 병기란 암의 진행 정도 혹은 단계를 말하는데, 대장암은 애슬러-콜러 분류법(Astler-Coller staging system)이나 TNM 분류법을 바탕으로 병기를 1기에서 4기까지로 나눕니다(이를 로마숫자 I~IV로 표기하기도 합니다). 숫자가 높을수록 많이 진행된 암입니다.
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